GUIA PARA EL ASEGURADO

Estas Cláusulas Anexas N° 1 (Guía para Asegurados) forman parte de las Condiciones Particulares, contiene informaciones y beneficios de su Póliza ASEPASA SALUD, que determinan el alcance de algunas de las coberturas establecidas en las Condiciones de su Póliza. Todos los beneficios están sujetos a las definiciones, condiciones, limitaciones, exclusiones y otras provisiones de esta Póliza.

Los limites y porcentajes de los beneficios pagaderos están sujetos a los montos razonables y acostumbrados, según se define en esta Póliza.

Agradeceremos revise su Póliza, la cual brinda detalles relativos a su Contrato: Beneficios Máximos por persona, Vigencia, así como el deducible que ha elegido, y cualquier
exclusión y/o enmienda a su cobertura. Dispone de un mes desde el inicio de
vigencia y/o desde el momento de haber recibido la presente póliza (la fecha
que sea posterior) para revisarla y solicitar los cambios necesarios o devolver
su Póliza.

Si tiene alguna pregunta sobre su plan, puede comunicarse con nosotros
o con su Agente.

Provisiones de la Póliza

1. RED DE PROVEEDORES ASEPASA SALUD/REDBRIDGE:

Esa cobertura ampara los gastos médicos en hospitalización o atención ambulatoria, incurridos por un Asegurado dentro del periodo de cobertura de la Póliza, sujetos a los requerimientos de preautorización/coordinación de ASEPASA/Redbridge, y a la utilización de la red de Proveedores de ASEPASA/Redbridge, de acuerdo a lo indicado en la Guía, independientemente de si el tratamiento se lleva a cabo dentro o fuera del país de residencia del Asegurado. No se proporciona cobertura del 100% fuera de la Red de Proveedores ASEPASA/Redbridge, excepto para emergencias, las cuales están cubiertas bajo la Provisión Tratamiento Médico de Emergencia.

Beneficios (sujetos a los requerimientos de preautorización/coordinación de ASEPASA/Redbridge, y a la utilización de la red de Proveedores de ASEPASA/Redbridge):

  • En el país de residencia:

    • Dentro de la Red de Proveedores, se cubre el 100%;

    • Fuera de la Red de Proveedores, salvo autorización, se cubre el 85%.

  • Fuera del país de residencia:

    • Dentro de la Red de Proveedores, se cubre el 100%;

    • Fuera de Red de Proveedores, salvo autorización, se cubre el 70%.

(a) La lista de hospitales y médicos en la Red de Proveedores ASEPASA/Redbridge está disponible en la página www.redbridge.cc (“provider network”), y la misma puede cambiar en cualquier momento sin previo aviso.

(b) Para asegurar que el proveedor de servicios médicos forme parte de la Red de Proveedores ASEPASA/REDBRIDGE, todo tratamiento deberá ser coordinado por ASEPASA/Redbridge.

(c) En caso que un proveedor no figure en la lista de la pagina web, el asegurado debe comunicarse con los teléfonos de asistencia habilitados, 24 hs. al día durante los 365 días del año, donde le brindarán el asesoramiento correspondiente y le informarán sobre los centros disponibles para su atención.

2. BENEFICIO MAXIMO:

Es el que está establecido en las Condiciones Particulares. Es la suma máxima de dinero que se ampara por persona durante el año Póliza después que se haya satisfecho el deducible, de acuerdo a lo que se establece en el Art. 24 – TOPE DE BENEFICIOS – de las Condiciones Generales Comunes de la Póliza.

3. DEDUCIBLE:

Los montos de Deducible a cargo del Asegurado son las que se indican en las Condiciones Particulares. El Deducible se aplicará de la siguiente forma:

(a) Un (1) deducible por Asegurado, por año póliza.

(b) Un máximo de dos (2) deducibles por grupo familiar, por año póliza.

4. DIAGNÓSTICO:

Para que una condición sea considerada como una enfermedad o desorden cubierto bajo esta póliza, se requiere el diagnóstico firmado por un médico, conjuntamente con las copias de los resultados de laboratorio, radiografías, o cualquier otro reporte o resultado de exámenes clínicos en los que el médico se ha basado para hacer un diagnóstico positivo.

5. SERVICIOS EN UNA HOSPITALIZACIÓN CUBIERTA POR ESTA PÓLIZA:

  • Habitación y Alimentación Los cargos por día, sujeto a habitación semi-privada en EE.UU., y un máximo de 240 días en cada año Póliza; fuera de los EE.UU. se cubren los gastos en habitación privada, previa autorización de ASEPASA/Redbridge.

  • Habitación de Cuidados Intensivos y/o cualquier otra unidad de cuidados especiales, por día, sujeto al máximo de 240 días en cada año Póliza.

  • Cirugía Los cargos necesarios para el tratamiento o diagnóstico por una Enfermedad o Accidente Cubierto, incluyendo pero no limitando, la sala de operaciones, suministros médicos y quirúrgicos, previa autorización de ASEPASA/Redbridge.

  • Médico/Cirujano: Honorarios cubiertos hasta el 100%.

Cuando múltiples procedimientos quirúrgicos sean realizados a través de una misma incisión, el procedimiento secundario se pagará a un máximo del 50% (cincuenta por ciento) del primer procedimiento, salvo aprobación en contrario dada por ASEPASA/Redbridge.

  • Honorarios del Médico/Cirujano Asistente: Los honorarios del médico/cirujano asistente están cubiertos al 100% dentro de la red de proveedores ASEPASA/Redbridge, solamente cuando el médico/cirujano asistente es médicamente necesario para determinada operación, y cuando ASEPASA/Redbridge los ha aprobado con anticipación, después de satisfecho el deducible.

    Los honorarios del médico/cirujano asistente están limitados al menor de:

    (a) Los honorarios usuales, acostumbrados y razonables para el procedimiento;o

    (b) Tarifas especiales establecidas por la Aseguradora para un área o país determinado.

  • Honorarios del Anestesista: La cobertura de los honorarios del anestesista es del 100% dentro de la red de proveedores ASEPASA/Redbridge, previa aprobación, después de satisfecho el deducible, y está limitada al menor de:

    (a) Los honorarios usuales, acostumbrados y razonables por servicios de anestesista; o

    (b) Tarifas especiales establecidas por la Aseguradora para un área o país determinado.

  • Otros Servicios y Suministros de Hospitalización: (excepto artículos personales y de confort) incluido a: cuidados de enfermería, inhalaciones, servicios de diagnóstico, exámenes de laboratorio, rayos X, electrocardiogramas, electroencefalogramas, resonancias magnéticas (MRI), CAT Scans y otras pruebas de diagnóstico y pre-admisión, oxígeno, soluciones intravenosas, inyecciones, medicamentos prescritos y su administración.

  • Tratamientos Especiales: La cobertura es provista, como resultado de una Enfermedad o Lesión cubierta, y únicamente si es aprobada con anticipación por ASEPASA/Redbridge, si es médicamente necesario:

  • Prótesis intraquirúrgicas no electrónicas, con excepción de marcapasos, al 100%;

  • Diálisis, al 100%;

  • Radiación y Quimioterapia, Servicios de Terapia para el tratamiento de una condición benigna o maligna, incluye Rayos X, radio e isótopos radioactivos, procedimientos de medicina nuclear y medicamentos especializados, al 100%.

  • Rehabilitación Prescrita: La Cobertura es provista, seguidamente de una Cirugía o Accidente Cubierto, si es prescrita por el Médico principal, para la recuperación en un centro autorizado, con enfermeros certificados por un máximo de 30 días por año Póliza, y únicamente si es aprobado con anticipación por el ASEPASA/Redbridge, siendo el beneficio máximo pagadero por Persona Cubierta, por Año Póliza, hasta US$. 18.000 (diez y ocho mil dólares americanos).

  • Beneficios (sujetos a los requerimientos de preautorización/coordinación de ASEPASA/Redbridge, y a la utilización de la red de Proveedores de ASEPASA/Redbridge):

    • En el país de residencia:

      • Dentro de la Red de Proveedores, se cubre el 100%;

      • Fuera de la Red de Proveedores, salvo autorización, se cubre el 85%.

    • Fuera del país de residencia:

      • Dentro de la Red de Proveedores, se cubre el 100%;

      • Fuera de Red de Proveedores, salvo autorización, se cubre el 70%.

6. SERVICIOS DE ASISTENCIA A UN ACOMPAÑANTE:

Pagaderos a un acompañante durante el periodo de hospitalización por el tratamiento cubierto de un Beneficiario, con un período máximo de 30 días:

  • Beneficio máximo pagadero por día de internación en el país de residencia US$. 40 (cuarenta dólares americanos).

  • Beneficio máximo pagadero por día de internación fuera del país de residencia US$. 200 (doscientos dólares americanos).

Para que este beneficio sea efectivo, la hospitalización debe ser autorizada y coordinada a través de los servicios de ASEPASA/Redbridge. Este beneficio se efectuará como reembolso cuando las facturas del hospital en la cual se indica los días de internación hayan sido recibidos por ASEPASA.

Se entiende por día de hospitalización el periodo de no menos de 24 hs. de internación en un hospital o centro de transplantes.

7. ACOMPAÑANTE DE UN MENOR DE EDAD HOSPITALIZADO:

Los cargos incluidos en la factura del hospital por concepto de cama para acompañante de un niño hospitalizado menor de 18 años se pagarán hasta un máximo de US$. 100 (cien dólares americanos) por día.

8. SERVICIOS AMBULATORIOS:

  • Consultas y Servicios Médicos, Servicios de Médicos Especialistas, por una enfermedad o lesión Cubierta:Beneficio máximo pagadero por visita: hasta US$. 100 (cien dólares americanos) por consulta en el país de Residencia; Máximo US$. 250 (doscientos cincuenta dólares americanos) fuera del país de residencia. Máximo 24 consultas, doctores y especialistas, por año Póliza, sujetas al requisito de previa autorización de ASEPASA/Redbridge

  • Tratamientos o Servicios Quirúrgicos: proveídos y ordenados por el Médico principal, incluyendo servicios quirúrgicos médicamente necesarios como consecuencia de una enfermedad o lesión cubierta, proveídos y ordenados por el Médico Principal, realizados en un Hospital, Sala de Emergencia, Centro de Cirugía Ambulatoria o en la consulta del médico.

  • Terapia Física y Ocupacional (incluye fisioterapia): Médicamente necesarias como consecuencia de una enfermedad o lesión cubierta, prescritos por el Médico Principal, Beneficio máximo pagadero por visita US$. 50 (cincuenta dólares americanos). Máximo de visitas cubiertas 24 consultas por año Póliza, sujetas al requisito de previa autorización de ASEPASA/Redbridge.

  • Servicios de Quiropráctico: Médicamente necesarios como consecuencia de una enfermedad o lesión cubierta, únicamente si es prescrito por el Médico principal, como parte de un tratamiento de rehabilitación por una cirugía o lesión cubierta por esta Póliza, y que haya sido prescrito por el médico cirujano que efectuó el tratamiento. Se requiere Rayos X y otras imágenes que confirmen la necesidad médica del tratamiento. Beneficio máximo pagadero por visita: US$ 50 (cincuenta dólares americanos). Máximo de visitas cubiertas 24 consultas, sujetas al requisito de previa autorización de ASEPASA/Redbridge.

  • Otros Servicios y Suministros: para la atención de una enfermedad o lesión cubierta y prescrita por el Médico principal:

    • Pet Scan, Scan e.g., Resonancia Magnética (MRI), CAT, Ecocardiografía, Electrocardiograma y cualquier otro examen de diagnóstico: 100%

    • Endoscopia e.g., Gastroscopia, Colonoscopía, Cistoscopia: 100%

    • Rayos X: 100%

    • Exámenes de Laboratorios: 100%

    • Beneficios (sujetos a los requerimientos de preautorización/coordinación de ASEPASA/Redbridge, y a la utilización de la red de Proveedores de ASEPASA/Redbridge):

        • En el país de residencia:

          • Dentro de la Red de Proveedores, se cubre el 100%;

          • Fuera de la Red de Proveedores, salvo autorización, se cubre el 85%.

        • Fuera del país de residencia:

          • Dentro de la Red de Proveedores, se cubre el 100%;

          • Fuera de Red de Proveedores, salvo autorización, se cubre el 70%.

    En todos los casos se requiere aprobación escrita por parte de ASEPASA/Redbridge. Para solicitarla se requiere presentar el diagnóstico y la prescripción médica, firmada por el médico, solicitando el examen requerido. Las prescripciones tienen una validez de 30 (treinta) días corridos desde la fecha de su emisión.

    9. TRATAMIENTO DENTAL DE EMERGENCIA, DEFORMIDAD DE LA NARIZ Y DEL TABIQUE NASAL POR ACCIDENTE:

    Cuando la deformidad de la nariz o del tabique nasal ha sido causada por trauma en un accidente cubierto que requiera hospitalización, el tratamiento quirúrgico estará cubierto solamente si es aprobado con anticipación por ASEPASA/Redbridge. La evidencia del trauma en forma de fractura deberá ser confirmada por medios radiográficos (radiografía, tomografía computarizada, etc.).

    Solamente tendrá cobertura bajo esta Póliza el tratamiento dental de emergencia que resulte de un accidente cubierto que requiera hospitalización y se lleve a cabo dentro de los noventa (90) días siguientes a dicho accidente, previa autorización de ASEPASA/Redbridge.

    El Beneficio Máximo cubierto en tales conceptos, en conjunto, será de hasta US$ 25.000 (veinte y cinco mil dólares americanos), después de satisfecho el deducible, por año Póliza.

    10. EVACUACIÓN DE EMERGENCIA:

    El transporte de emergencia (por ambulancia terrestre o aérea) solamente será cubierto si está relacionado a una condición cubierta, para la cual no puede proporcionarse tratamiento localmente, y el transporte por cualquier otro medio podría resultar en la pérdida de la vida o de la integridad física. El transporte de emergencia está limitado a un viaje hacia la instalación médica más cercana, deberá ser autorizado por ASEPASA/Redbridge y realizado por una compañía de transporte certificada y autorizada. El vehículo o aeronave utilizado deberá contar con personal con entrenamiento médico y estar equipado para atender emergencias médicas.

    Transporte por ambulancia aérea:

    (a) Todo transporte por ambulancia aérea debe ser aprobado con anticipación y coordinado por ASEPASA/Redbridge.

    (b) La cantidad máxima pagadera por este beneficio es de US$. 25.000 (veinte y cinco mil dólares americanos) por Asegurado, por año póliza.

    (c) El Asegurado se compromete a mantener a ASEPASA/Redbridge, y a cualquier otra compañía afiliada con ASEPASA o con Rebridge, por medio de formas similares de propiedad o administración, libres de responsabilidad por cualquier negligencia que resulte de tales servicios, negligencia que resulte por demoras o restricciones en los vuelos causadas por el piloto o por problemas mecánicos, restricciones gubernamentales, o debido a condiciones operacionales.

    11. TRATAMIENTO MÉDICO DE EMERGENCIA:

    La póliza ASEPASA SALUD cubre solamente servicios incurridos en la Red de Proveedores. En caso de emergencia médica, el Asegurado deberá dar aviso a la Compañía dentro de un plazo máximo de 72 hs. siguientes al incidente que ocasiono dicha emergencia, poniéndose en contacto con la Compañía por sí o a través de un tercero para obtener la autorización.

    El tratamiento médico de emergencia fuera de la Red de Proveedores será cubierto por ASEPASA SALUD cuando la vida o integridad física del Asegurado se encuentra en peligro inminente, y la emergencia ha sido notificada a ASEPASA/Redbridge dentro del plazo máximo de 72 hs. siguientes al incidente que ocasionó dicha emergencia.

    Todos los gastos médicos de un proveedor fuera de la red, relacionados con un tratamiento médico de emergencia, serán cubiertos y pagados como si el Asegurado hubiese sido tratado en un hospital dentro de la red.

    12. MEDICAMENTOS POR PRESCRIPCIÓN:

    Son medicamentos cuya venta y uso están legalmente restringidos a ser ordenados por un médico y que solo se pueden obtener mediante una receta médica.

    Los medicamentos por receta solamente están cubiertos si fueron recetados por primera vez durante una hospitalización o después de una cirugía ambulatoria, y por un período máximo de seis (6) meses continuos. Después de los seis (6) meses, el beneficio máximo para cobertura de medicamentos por receta es de US$. 2.000 (dos mil dólares americanos) por Asegurado, por año póliza. En todos los casos, deberá incluirse con el reclamo una copia de la receta del médico que atiende al Asegurado.

    13. ATENCIÓN MÉDICA EN EL HOGAR Y SERVICIOS DE REHABILITACIÓN:

    La cobertura comprende cuidados al Asegurado en su hogar, los cuales han sido prescritos y certificados por escrito por el médico tratante, los cuales son necesarios para el tratamiento adecuado de la enfermedad o lesión, y prescritos en lugar de la internación hospitalaria. La Atención Médica en el Hogar incluye los servicios de profesionales certificados y autorizados previamente por la Compañía siempre y cuando estén específicamente incluidos dentro de la cobertura del asegurado, y comprenderán 1 (una) visita diaria de un profesional médico y una visita de un profesional en enfermería. Estos servicios no incluyen los Cuidados Personales.

    Esta cobertura es hasta un máximo de 30 días corridos por año Póliza, previa autorización de ASEPASA/Redbridge.

    14. CUIDADO DE LA MATERNIDAD:

    (a) El beneficio por maternidad cubierta es de hasta un máximo de US$. 5.000 (cinco mil dólares americanos) por cada embarazo, sin deducible, para la respectiva madre asegurada.

    (b) Los tratamientos pre y post-natal, parto normal, parto por cesárea, y cuidado del recién nacido saludable son del 100%, dentro del beneficio máximo por embarazo estipulado en el inciso (a).

    (c) Este beneficio se aplica para embarazos cubiertos. Los embarazos cubiertos son aquéllos para los que la fecha de parto es por lo menos doce (12) meses después de la fecha efectiva de cobertura para la madre asegurada, en forma ininterrumpida.

    (d) La fecha de parto de doce (12) meses para la cobertura de la maternidad se aplica en toda ocasión, aún cuando el período de espera de noventa (90) días para esta póliza haya sido exonerado.

    (e) No hay cobertura de maternidad bajo esta póliza para hijos dependientes. Para tener cobertura bajo esta provisión, los hijos dependientes deberán solicitar cobertura y ser aprobados bajo su propia Póliza por separado.

    15. COBERTURA DEL RECIÉN NACIDO:

    (a) Si nace de un embarazo cubierto:

    i. Cobertura provisional: El recién nacido tendrá cobertura automática por cualquier enfermedad o accidente durante los primeros treinta y un (31) días de vida después del parto, hasta un máximo de US$. 10.000 (diez mil dólares americanos) por embarazo/parto, sin deducible.

    ii. Cobertura permanente: Para que un hijo nacido de un embarazo cubierto goce de cobertura permanente bajo esta póliza, deberá presentarse dentro de los treinta (30) días después del parto una notificación de nacimiento que contenga el nombre completo del recién nacido, su sexo, y la fecha de nacimiento. La cobertura con el deducible correspondiente será entonces efectiva a partir de la fecha de nacimiento hasta el límite máximo de la Póliza. El pago de la prima por la adición del recién nacido deberá efectuarse al momento de la notificación del nacimiento. Si la notificación no es recibida durante los treinta (30) días después del parto, se requerirá una solicitud de seguro de salud para incluir al recién nacido, la cual estará sujeta a evaluación de riesgo.

    (b) Si nace de un embarazo NO cubierto, no gozará de la cobertura provisional. Para agregar al recién nacido a la póliza, deberá presentarse una solicitud de seguro de salud, la cual estará sujeta a evaluación de riesgo por parte de la Aseguradora, y pagarse la prima correspondiente.

    16. CONDICIONES PREEXISTENTES:

    1. No se cubrirán en esta póliza las enfermedades o condiciones preexistentes (cualquiera su naturaleza).

    2. Una vez aceptado el Asegurado para esta Cobertura deberá transcurrir un período no menor de 90 días a partir de la fecha de inicio de Vigencia indicada en el Certificado Individual, para que los Gastos Médicos incurridos sean considerados Gastos Médicos cubiertos. No obstante, no tendrán un período de espera los servicios requeridos como resultado de un Accidente.

    3. Las enfermedades diagnosticadas durante el período de carencia, serán consideradas preexistentes, y no serán cubiertas.

    4. Cuando la enfermedad o condición preexistente haya aparecido con posterioridad a su ingreso como Socio/Afiliado del Contratante, pero antes de su ingreso como Asegurado de esta póliza, dicha condición será cubierta luego de un período de espera o carencia de dos años a contar desde el ingreso a la presente póliza siempre que:

    • sea comunicada a ASEPASA de en la solicitud de ingreso a la presente cobertura.

    • dicha condición no sea excluida de la cobertura mediante comunicación escrita, en cuyo caso, ASEPASA no será responsable por ningún gasto incurrido en relación con la condición ó enfermedad, ni por los gastos ocasionados como consecuencia de patologías derivadas de dicha condición o enfermedad.

    5. Cuando se trate de un traspaso de cartera o de una póliza grupal cubierta por otra compañía de seguros, las enfermedades preexistentes podrán ser cubiertas, si se observan como mínimo las siguientes condiciones.

    • Una cobertura no inferior a dos (2) años continuos en la Compañía Aseguradora de la cual proviene el traspaso.

    • La condición o enfermedad haya sido declarada en la solicitud de ingreso y haya sido aceptada por ASEPASA.

    • El pago de una prima adicional a ser definida por el ASEGURADOR.

    Las enfermedades preexistentes declaradas pueden ser cubiertas después de un periodo de espera establecido por el Asegurador, mediante comunicación escrita, de acuerdo a su exclusivo criterio.

    Las que no son declaradas al momento de llenar la solicitud de seguro de salud: Estas condiciones preexistentes NUNCA estarán cubiertas durante el tiempo en que la póliza se encuentre en vigor. Además, la Aseguradora se reserva el derecho de rescindir, cancelar o modificar la póliza en base a la omisión de dicha información por parte del Asegurado.

    1. CONDICIONES CONGÉNITAS Y HEREDITARIAS:

    La cobertura para condiciones congénitas y hereditarias bajo esta póliza es como sigue:

    1. El beneficio máximo para cobertura de condiciones congénitas es de US$ 100.000 (cien mil dólares americanos) de por vida, luego de satisfecho el Deducible. Esta cobertura está limitada a los hijos recién nacidos durante el período de cobertura de la Póliza de una madre que haya permanecido asegurada por un período de al menos 12 (doce) meses previos al nacimiento.

    2. Que se manifiesten antes de que el hijo recién nacido Asegurado cumpla un (1) año de edad.

    3. El beneficio se brindará hasta el día en que el hijo asegurado cumpla los 18 años y hasta el límite máximo asegurado para este concepto, incluyendo cualquier otro beneficio ya pagado bajo alguna otra Póliza o anexo adicional de ASEPASA, después de satisfacer el deducible correspondiente.

    18. ENFERMEDAD EPIDEMICA:

    El Beneficio Máximo para hospitalización como consecuencia de una enfermedad epidémica, es de US$ 30.000 (treinta mil dólares americanos), luego de satisfecho el Deducible, por año Póliza. Queda establecido un período de carencia de un (1) año, contado a partir del inicio de la vigencia, siempre y cuando el Asegurado haya permanecido asegurado en forma ininterrumpida.

    Se considera enfermedad epidémica  cuando una enfermedad afecta a un número de individuos superior al esperado en una población durante un periodo de tiempo determinado. A los efectos de esta póliza se consideran enfermedades epidémicas aquellas que hayan sido declaradas como tales por  la Autoridad Sanitaria Nacional Competente en el lugar donde se encuentre el asegurado en el momento de recibir el diagnóstico.

    19. SIDA:

    El Beneficio Máximo para hospitalización como consecuencia de la enfermedad del Sida, es de US$. 30.000 (treinta mil dólares americanos), luego de satisfecho el Deducible. de por vida.

    Sida significa el estado avanzado de infección causada por el virus de HIV, que genera importante compromiso con la aparición de infecciones oportunistas y tumores (enfermedades marcadoras).

    Para que la cobertura sea efectiva, el Asegurado tuvo que haber sido diagnosticado como portador del virus HIV, por primera vez, luego de transcurridos 3 (tres) años de permanencia ininterrumpida bajo esta Póliza.

    20. MEDICINA PREVENTIVA:

    Cada Asegurado tiene derecho a un reconocimiento médico general por año póliza, sólo en el país de residencia, con cobertura al 100%, sin deducible, si ha sido previamente autorizado y coordinado por ASEPASA/Redbridge, y los servicios son efectuados dentro de la Red de Proveedores

    médicos autorizada. El reconocimiento médico general de rutina podrá incluir los siguientes estudios de diagnóstico, si son requeridos por el médico para efectuar el diagnóstico: Hemograma completo, Orina completo, Función Renal, Ionograma, Funcional Hepático, Electrocardiograma, Placa de Tórax, Mamografías y Papanicolau en mujeres mayores a 40 años, PSA en hombres mayores a 45 años.

    Si un Asegurado optase por efectuar el reconocimiento médico de rutina fuera de la red de Proveedores, el beneficio máximo para Medicina Preventiva, por Asegurado, por año póliza, es de US$. 150 (ciento cincuenta dólares), sin deducible, siempre que fuera realizado en el país de residencia, por sistema de reembolso.

    21. PROCEDIMIENTOS DE TRASPLANTE:

    La cobertura para el trasplante de órganos, células y tejido humano se ofrece únicamente dentro de la Red de Proveedores para Procedimiento de Trasplante de la Aseguradora. No se proporcionará cobertura fuera de la Red de Proveedores para Procedimiento de Trasplante de la Aseguradora. La cantidad máxima pagadera por este beneficio es de US$. 500.000 (quinientos mil dólares americanos) por Asegurado, por diagnóstico, de por vida, después de satisfacer el deducible. Este beneficio de cobertura para procedimientos de trasplante comienza en el momento en que la necesidad de trasplante ha sido determinada por el médico, ha sido certificada por una segunda opinión médica o quirúrgica, y ha sido aprobada por ASEPASA/Redbridge y está sujeto a todos los términos, provisiones y exclusiones de la póliza.

    Este beneficio incluye:

    (a) Cuidado antes del trasplante, el cual incluye todos los servicios directamente relacionados con la evaluación de la necesidad del trasplante, evaluación del Asegurado para el procedimiento de trasplante, y preparación y estabilización del Asegurado para el procedimiento de trasplante.

    (b) Reconocimiento médico pre-quirúrgico, incluyendo exámenes de laboratorio, radiografías, tomografías computarizadas, imágenes de resonancia magnética, ultrasonidos, biopsias, medicamentos y suministros.

    (c) Los costos de la obtención, transporte y extracción de órganos, células o tejido, incluyendo el almacenamiento de médula ósea, células madre, o sangre del cordón umbilical están cubiertos hasta un máximo de US$. 25.000 (veinticinco mil dólares americanos), el cual está incluido como parte del beneficio máximo para el trasplante.

    (d) El cuidado post-operatorio, incluyendo pero no limitado a cualquier tratamiento de seguimiento médicamente necesario después del trasplante, y cualquier complicación que resulte después del procedimiento de trasplante, ya sea consecuencia directa o indirecta del mismo.

    (e) Cualquier medicamento o medida terapéutica utilizada para asegurar la viabilidad y permanencia del órgano, célula o tejido humano trasplantado.

    (f) Cualquier cuidado médico en el hogar, cuidados de enfermería (por ejemplo, cuidado de la herida, infusiones, evaluaciones, etc.), transporte de emergencia, atención médica, visitas médicas, transfusiones, suministros, o medicamentos relacionados con el trasplante.

    22. PERÍODO DE ESPERA:

    Esta póliza contempla un período de espera de noventa (90) días, durante el cual solamente estarán cubiertas las lesiones causadas por un accidente cubierto que ocurra dentro de este período, o las cirugías como consecuencia de una apendicitis (apendicectomia).

    23. EXONERACIÓN DEL PERíODO DE ESPERA:

    La Aseguradora podrá exonerar el período de espera solamente si:

    (a) El Asegurado tuvo cobertura continua bajo un seguro de gastos médicos de otra compañía durante por lo menos un (1) año; y

    (b) La fecha efectiva de la póliza se encuentra dentro de los noventa (90) días después de que ha expirado la cobertura anterior; y

    (c) El Asegurado ha informado sobre la cobertura anterior en la solicitud de seguro de salud; y

    (d) La Aseguradora recibe la póliza anterior y copia del recibo de pago de la prima del último año de cobertura, junto con la solicitud de seguro de salud.

    Si se exonera el período de espera, mediante constancia por escrito, los beneficios pagaderos por cualquier condición que se manifieste durante los primeros noventa (90) días de cobertura están limitados al menor de los beneficios provistos bajo esta póliza o la póliza anterior, mientras esta póliza esté en vigor.

    Administración

    1. AUTORIDAD:

    Ningún Agente tiene la autoridad para cambiar la póliza o exonerar ninguna de sus provisiones. Después de que la póliza ha sido emitida, ningún cambio será válido a menos que sea aprobado por escrito por un director o el Jefe de Evaluación de Riesgos de la Aseguradora, y tal aprobación sea avalada por una enmienda y/o endoso a la póliza.

    2. COMIENZO Y FIN DE LA COBERTURA:

    Sujeto a las provisiones de esta póliza, los beneficios comienzan en la fecha efectiva de la póliza (inicio de vigencia), no en la fecha en que se solicitó la cobertura. La cobertura comienza a la 00:01 en la fecha efectiva de la póliza, y cesan a las 24:00 horas del día que finaliza la vigencia.

    Los beneficios bajo esta Póliza cesan en la primera de las siguientes situaciones:

    (a) En la fecha de expiración de la póliza; o

    (b) Por falta de pago de la prima; o

    (c) A solicitud por escrito del Asegurado Principal para terminar su cobertura; o

    (d) A solicitud por escrito del Asegurado Principal para terminar la cobertura para algún dependiente; o

    (e) Por notificación por escrito de la Aseguradora, según se establece en las condiciones de esta póliza.

    (f) Por cambio de país de residencia si no mediase aprobación escrita por parte de la Compañía.

    3. CAMBIO DE PRODUCTO O PLAN:

    El Asegurado Principal puede solicitar un cambio de producto o plan en la fecha del aniversario de la Póliza. éste debe ser notificado por escrito y recibido antes de la fecha de finalización de la vigencia. Algunas solicitudes están sujetas a evaluación de riesgo. Durante los noventa (90) días siguientes a la fecha efectiva del cambio, los beneficios pagaderos por cualquier enfermedad o lesión que no haya sido causada por un accidente o enfermedad de origen infeccioso, estarán limitados al menor de los beneficios provistos bajo el nuevo plan o el plan anterior. Durante los nueve (9) meses siguientes a la fecha efectiva del cambio, los beneficios para maternidad, el recién nacido, y condiciones congénitas estarán limitados al menor de los beneficios provistos bajo el nuevo plan o el plan anterior. Durante los seis (6) meses siguientes a la fecha efectiva del cambio, los beneficios para procedimientos de trasplante estarán limitados al menor de los beneficios provistos bajo el nuevo plan o el plan anterior.

    4. CAMBIO DEL PAÍS DE RESIDENCIA:

    El Asegurado debe notificar por escrito a la Aseguradora si cambia su país de residencia dentro de los treinta (30) días siguientes al cambio. Un cambio en el país de residencia podrá resultar en la modificación de la cobertura, a discreción de la Aseguradora.

    La falta de notificación a la Aseguradora de cualquier cambio en el país de residencia del Asegurado puede resultar en la cancelación de la póliza, o en la modificación de la cobertura en la fecha del próximo aniversario, a discreción de la Aseguradora.

    5. MONEDA:

    Todos los valores monetarios mencionados en esta póliza son en Dólares de los Estados Unidos de América. A los efectos de la cobertura cualquier otra moneda fuera del Dólar Americano, será considerado moneda extranjera y por ende cualquier responsabilidad, reembolso, indemnización o cobertura originada en la presente póliza será convertida a dólares, a los efectos de determinar los alcances de la misma. El cambio a ser utilizado en el caso de reembolsos será el de valor de mercado -Paraguay- al momento de incurrido en el gasto o de indemnizado al Asegurado, el que sea mayor y a favor del Asegurado. En el caso de gastos o coberturas aplicados en el exterior, se procederá de igual forma para el cálculo, pero al momento de hacer efectiva la cobertura en el País en donde se originó el gasto.

    6. OBLIGATORIEDAD DE COOPERACIÓN:

    El Asegurado debe proporcionar a la Aseguradora todos los expedientes y reportes médicos y cualquier otra documentación que le sea requerida y, cuando así lo solicite la Aseguradora, firmará todos los formularios de autorización necesarios para que la Aseguradora obtenga tales expedientes y reportes médicos. El no cooperar con la Aseguradora, o el no autorizar el acceso de la Aseguradora a los expedientes y/o reportes médicos, es motivo para que un reclamo sea denegado.

    7. CONTRATO COMPLETO/CONTROLADOR:

    La Póliza, compuesta por las Condiciones Generales, Condiciones Generales Comunes, Condiciones Específicas, Condiciones Particulares, las Cláusulas Anexas Nº 1 –Guía para Asegurados-, la Solicitud de Seguro de Salud, el Certificado de Cobertura, y cualquier enmienda (Endoso) o anexo adicional, constituyen el contrato completo entre las partes.

    8. PAGO DE RECLAMOS:

    La Aseguradora tiene como política efectuar pagos directos a médicos y hospitales en todo el mundo. Cuando esto no sea posible, la Aseguradora reembolsará al Asegurado Principal la cantidad menor entre la tarifa contractual acordada entre el proveedor y la Aseguradora y la tarifa usual, acostumbrada y razonable para esa área geográfica en particular. Cualquier cargo o parte de un cargo en exceso de estas cantidades será responsabilidad del Asegurado. En caso de que el Asegurado Principal fallezca, la Aseguradora pagará cualquier beneficio pendiente de pago al beneficiario o heredero del Asegurado Principal. ASEPASA deberá recibir la información médica y no médica requerida para determinar la compensación antes de: 1) Aprobar un pago directo, o 2) Reembolsar al Asegurado Principal.

    El Asegurado deberá someter prueba escrita del reclamo, consistiendo dicha prueba en las facturas originales detalladas, expedientes médicos, y el formulario de reclamo debidamente llenado y firmado, los cuales deben ser enviados a ASEGURADORA PARAGUAYA S.A. o ASEPASA, Israel 309 esquina Río de Janeiro, C.P. 1754 Asunción, Paraguay, dentro de los ciento veinte (120) días siguientes a la fecha del tratamiento o servicio. El no cumplir con esta condición resultará en la denegación del reclamo, salvo que demuestre fehacientemente causas de fuerza mayor que lo haya impedido y/o imposibilitado físicamente. Se requiere completar un formulario de reclamo por cada incidente para todos los reclamos presentados. Los formularios de reclamo son proporcionados junto con la póliza; también pueden obtenerse comunicándose con su agente o con ASEPASA a la dirección anteriormente mencionada, o en nuestra página web: www.asepasa.com.py

    9. EXÁMENES FÍSICOS:

    Durante el proceso de un reclamo, la Aseguradora se reserva el derecho de solicitar exámenes físicos de cualquier Asegurado cuya enfermedad o lesión sea la base del reclamo, cuando y con la frecuencia que lo considere necesario, corriendo los gastos a cargo de la Aseguradora.

    10. MODALIDAD DE LA PÓLIZA:

    Todas las pólizas son consideradas pólizas anuales. Las primas deberán ser pagadas anualmente, a menos que la Aseguradora autorice otra modalidad de pago.

    11. PAGO DE LA PRIMA:

    El Asegurado Principal es responsable del pago a tiempo de la prima. La prima es pagadera en la fecha de renovación de la póliza o en cualquier otra fecha de vencimiento que haya sido autorizada por la Aseguradora. Los avisos de pago de primas son enviados como una cortesía, y la Aseguradora no garantiza la entrega de los mismos. Si el Asegurado no ha recibido un aviso de pago de prima treinta (30) días antes de la fecha de vencimiento, y no sabe el monto del pago de su prima, el Asegurado deberá comunicarse con su agente o directamente con la Aseguradora. El pago también puede efectuarse en línea

    12. PERÍODO DE GRACIA:

    Si el pago de la prima no es recibida en la fecha de vencimiento establecida en las Condiciones Particulares, el Asegurado puede regularizarlo dentro de un período de treinta (30) días siguientes y consecutivos al vencimiento, lapso durante el cual la Aseguradora le concederá un período de gracia en la cobertura. Si la prima no es recibida por la Aseguradora durante el período de gracia, esta póliza y todos sus beneficios se considerarán terminados en la fecha original del vencimiento de la prima.

    13. REHABILITACIÓN:

    De acuerdo a lo establecido en las Condiciones Generales y Generales Comunes, si la Póliza ha sido rescindida, el Asegurado podrá solicitar su rehabilitación dentro de un período de 4 (cuatro) meses contados a partir de la fecha de rescisión. A tales efectos deberá presentar nuevas pruebas de asegurabilidad y cualquier otro documento que solicite la Compañía. La Compañía se reserva el derecho de aprobar o denegar la rehabilitación.

    14. TERMINACIÓN DE LA COBERTURA DESPUÉS DEL VENCIMIENTO DE LA PÓLIZA:

    En caso de que una póliza sea terminada por cualquier motivo, la cobertura cesa en la fecha efectiva de terminación, y la Aseguradora sólo será responsable por tratamientos cubiertos bajo los términos de la póliza que se hayan llevado a cabo antes de la fecha efectiva de terminación de la misma y hayan sido previamente autorizadas. No hay cobertura para ningún tratamiento que ocurra después de la fecha efectiva de terminación, independientemente de cuándo se presentó por primera vez la condición o cuánto tratamiento adicional pueda ser necesario.

 

Conozca las condiciones de la poliza de salud

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