PREGUNTAS FRECUENTES

¿COMO FUNCIONA EL PROCESO DE PAGO DE
RECLAMOS DE ASEPASA SALUD?

Los Asegurados deben notificar a ASEPASA/Redbridge en el
momento que saben que necesitarán algún tipo de tratamiento,
dentro de los plazos establecidos para su comunicación a la Aseguradora.
Todas las atenciones médicas que afectarán a su Seguro de Salud,
requieren la autorización escrita de ASEPASA/Redbridge y
deberán ser atendidas exclusivamente por Instituciones
y Profesionales de su Red de Proveedores. Recuerde
que si los gastos se estimen sobrepasarán el
Deducible, el mismo debe ser abonado con
anticipación a la Aseguradora.
Asimismo, los beneficios máximos indemnizables para
cada caso en particular, estarán detallados en su Póliza
(en las Condiciones Particulares, en las Condiciones
Específicas, o en las Clásulas Anexas N° 1 –Guía para
Asegurados-, según sea el caso).

El Asegurado recibirá ayuda para entender y coordinar sus beneficios. Nuestro personal administrativo y la Red de Proveedores están a su alcance con sólo una llamada las 24 horas del día, los 365 días del año.
Nuestro equipo médico lo apoyará ofreciéndole orientación a Usted y su familia para identificar el mejor tratamiento y servicio médico a su alcance en los mejores hospitales.
Al notificarnos con anticipación, podemos proporcionarle la mejor atención administrativa antes, durante y después de su tratamiento o servicio.
Nuestro personal se comunicará inmediatamente con el médico del paciente y la institución donde fue atendido. En cuanto recibamos la información necesaria junto con al expediente médico, nuestro personal coordinará el pago directo y confirmará sus beneficios, de tal forma a garantizar a nuestros Asegurados el ingreso al hospital sin contratiempos. Asimismo, le ayudamos a coordinar y programar ambulancias aéreas, segundas opiniones médicas y quirúrgicas, citas con especialistas y otros servicios médicos.
Mientras dure el tratamiento o la hospitalización, llevaremos un control del paciente mediante la comunicación frecuente con el médico y el personal hospitalario, así como el seguimiento de resultados, su evolución y tratamientos necesarios.
Una vez que el paciente es dado de alta del hospital, o termina su tratamiento, se coordinará cualquier tratamiento o terapia de seguimiento, y se harán los trámites necesarios hasta que se procesen los pagos correspondientes.

¿QUE PASOS DEBO SEGUIR?

 

Si su médico le indica que debe consultar a un especialista o hacerse exámenes de diagnóstico:



Llámenos o envíe un correo electrónico a ASEPASA/Redbridge, con la siguiente información.
  • El nombre del médico que hace la referencia médica.
  • El nombre del médico a quien ha sido referido.
  • El examen de diagnóstico que necesita.
  • A que Hospital de la Red de Proveedores prefiere ir.
  • También nos ayudará si Usted pide a su médico una copia de las notas clínicas o expedientes médicos referentes a su condición para que podamos hacer una mejor evaluación.


Si su médico le indica que necesita cirugía, tratamiento ambulatorio o ser hospitalizado:



Cuando nos contacte, necesitaremos la siguiente información:
  • La condición y síntomas que se están tratando.
  • El tratamiento propuesto.
  • El nombre del médico que hace la referencia médica.
  • El médico y hospital de la Red de Proveedores a donde prefiere ir.
  • Si nos envía copias de las notas clínicas o expedientes médicos, podremos procesar su reclamo con mayor rapidez.

Una vez que contemos con toda la información:
  • Verificaremos que su Póliza esté vigente cuando necesita el tratamiento.
  • Verificaremos que la condición y tratamiento cumplen con los requisitos establecidos en su plan.
  • Confirmaremos su cobertura con el médico y el hospital de la Red de Proveedores.
  • Fijaremos una cita con el hospital de la Red de Proveedores que sea conveniente para usted.

Si su médico recomienda terapia física o rehabilitación después de una cirugía:



Cuando nos contacte, necesitaremos la siguiente información:
  • El plan para su terapia.
  • El terapeuta que estará consultando, de la Red de Proveedores.
  • El médico deberá establecer un programa de terapia desglosando cuantas sesiones terapéuticas serán necesarias y el progreso que se espera alcanzar. Estas informaciones serán necesarias antes de aprobar la terapia.

Para procesar su reclamo, necesitamos el formulario de reclamos, los expedientes médicos, las facturas originales y las notas clínicas del caso.
ASEPASA SALUD pagará directamente al médico y al hospital, de común acuerdo con Redbridge, su Gerenciador de Riesgos Asociado. Sin embargo, hay ocasiones en las que esto no es posible; este es usualmente el caso cuando el tratamiento tuvo lugar en un hospital o institución que no forma parte de la Red de Proveedores de ASEPASA/Redbridge, en cuyo caso se indemnizará en los porcentajes establecidos en las Condiciones Específicas. Lo mismo ocurre cuando usted recurrió a un servicio ambulatorio de corta duración, previsto o no, o de emergencia, en los que por razones de practicidad tuvo que abonar el servicio, en cuyo caso le reembolsaremos los gastos debidamente documentados, siempre que fueran previamente debidamente autorizados por ASEPASA/Redbridge, y una vez satisfecho el Deducible acordado en la Póliza.

¿COMO PRESENTAR UN RECLAMO DESPUES DE SU TRATAMIENTO?

Si ha seguido los pasos correctos, estaremos en proceso de emitir un pago directo al proveedor del servicio. Sin embargo, siempre hay circunstancias cuando esto no es posible y tendremos que prepararle un reembolso. En esos casos, hay ciertos pasos que debe seguir:
  • Llene el Formulario de Reclamo. Puede utilizar el formulario que le fue proveído juntamente con su Póliza, imprimir uno de nuestra página web o solicitarlo por correo electrónico o a su Agente.
  • Adjunte todos los documentos relacionados con el tratamiento médico, por ejemplo:
    • Reporte del médico.
    • Resultados de diagnósticos y exámenes de laboratorio.
    • Recetas médicas.
    • Solicitud de equipo médico.
  • Adjunte todos los recibos originales. Por ejemplo:
    • Facturas.
    • Comprobantes de pago.
Una vez recibida toda la información y documentación correspondiente, estaremos en condiciones de preparar el pago correspondiente.




 

Conozca las condiciones de la poliza de salud

PUBLICIDAD

El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player