DEDUCIBLES:

RIESGOS OPCIONALES

DEFINICIONES

A los efectos de la presente póliza de cobertura de Salud
para Gastos Médicos Mayores y Alta Complejidad Médica
se define como:

CONTRATANTE O TOMADOR: es la persona física o jurídica
que celebra el contrato colectivo con la Compañía y por cuyo
intermedio se pagan las primas mensuales.

ASEGURADO:Significa la persona física que habiendo
presentado su solicitud de ingreso a la cobertura ha sido
aprobada y aceptada por la Compañía o quien esta designe.
Son Asegurados los Titulares de la póliza como los Adicionales
o Dependientes.

ASEGURADO TITULAR:

1. Los empleados del Contratante, cuando se trate de una
   póliza colectiva cerrada, comprendiendo a los empleados,
   dueños,socios y directores de la Empresa o adherentes
   vinculados.

2. Quienes formen parte de una póliza, denominada en adelante POLIZA DE SALUD, para participantes de sistemas agrupados o grupos colectivos de personas adherentes de empresas de Medicina Pre-paga, Sanatorios y Hospitales, con no menos de veinticinco (25) miembros, unidos por un interés común y habiendo aprobado los requisitos de selección determinados por la Compañía.

3. Asegurados individuales o miembros de su familia para los que regirán las mismas condiciones.

ASEGURADO ADICIONAL:

1. El cónyuge del Asegurado Titular.

2. Los hijos solteros a cargo, desde los nueve (9) días y hasta los veintiún (21) años de edad, del Asegurado Titular y los del cónyuge del Asegurado Titular, siempre y cuando hayan sido declarados en la solicitud original y hayan sido aceptados por la Compañía

3. Toda aquella persona que la Compañía haya expresamente aceptado como Asegurado a solicitud del Asegurado Titular y que no esté contemplada en los incisos precedentes, siempre que haya sido individualizada en la solicitud y que la Compañía considere que existe un interés asegurable y una relación de dependencia económica.

AMBULANCIA AEREA: transporte aéreo de emergencia desde el hospital donde el asegurado está hospitalizado hasta el hospital más cercano en el cual se puedan brindar los servicios apropiados.

AMBULANCIA TERRESTRE: Transporte de emergencia hacia un Hospital por ambulancia terrestre.

ACCIDENTE: toda lesión corporal que pueda ser determinada por los médicos de una manera cierta, sufrida independientemente de la voluntad de la persona, por la acción repentina y violenta de o con un agente físico externo.

ACOMPAÑANTE : pariente cercano o cualquier otra persona adulta, que acompaña al ASEGURADO durante su período de hospitalización en un Hospital o Centro de Trasplantes.

ANGIOPLASTIA: Dilatación de la abertura de un vaso sanguíneo, por medio de un catéter de balón, el cual se inserta a través de la piel, y atravesando la pared del vaso, alcanza el sitio de la estrechez, y al inflarse, aplana la placa que produjo la estrechez contra la pared del vaso sanguíneo.

AÑO PÓLIZA: Significa el período de tiempo de doce (12) meses consecutivos, que comienza en la Fecha de Vigencia y termina en la Fecha de Expiración de la vigencia de la cobertura.

BENEFICIARIO: Ver Asegurado.

BENEFICIO MÁXIMO o SUMA AESGURADA: Es la suma máxima de dinero que se pagará por Persona durante el año póliza. y que figura en las Condiciones Particulares. Cuando en las Condiciones Particulares se indique que el Beneficio Máximo será por asegurado, para su cálculo se sumarán los montos de Beneficios Máximos anuales pagados.

CÁNCER:Significa una enfermedad caracterizada por la presencia de uno o varios tumores malignos cuyas células exhiben propiedades de invasión y metástasis, la cual ha sido diagnosticada como cáncer por un médico. El término “Cáncer” incluye Leucemia.

CENTRO DE TRANSPLANTE: Significa una institución, la cual:

1. está habilitada y funciona como un Centro de Trasplantes de conformidad con las leyes de la jurisdicción donde tiene su domicilio;

2. está especialmente equipada para efectuar Trasplantes de Órganos y Trasplantes de Tejidos, y es reconocida y aceptada como un centro especializado para efectuar dichos trasplantes;

3. se ocupa en primer término, y por remuneración, de proporcionar a los pacientes ingresados en la institución, y bajo la dirección de un grupo de Médicos, tratamiento y cuidado a enfermos, incluyendo procedimientos especiales requeridos por concepto de Trasplante de Órganos y Trasplante de Tejidos, y cuidados en unidades de cuidado intensivo;

4. proporciona en forma continua servicios de enfermería 24 horas al día, prestados por enfermeros graduados registrados;

5. posee los equipos e instalaciones necesarios para efectuar intervenciones de cirugía mayor, incluyendo Trasplantes de Órganos y de Tejidos;

6. requiera un mínimo de dos años para recibir una certificación de cirujano de Trasplantes;

El término Centro de Trasplantes no incluye una institución que es usada principalmente como un centro para: descanso; cuidados de custodia; cuidados de enfermería; cuidado de ancianos; cuidados de convalecencia; o tratamientos de alcoholismo, adicción a las drogas, condiciones nerviosas o mentales.

CENTRO ASISTENCIAL: Hospital, Centro Medico, Centro de Transplante, u otro proveedor que forma parte de la Red de Proveedores de la Compañía.

CERTIFICADO DE COBERTURA: Documento de la póliza que especifica la información filiatoria de los asegurados, la fecha efectiva en que la póliza entra en vigor, las condiciones, y la vigencia.

CIRUGÍA: Intervenciones mecánicas o manuales que implican abordaje al organismo del paciente con instrumental especializado para reparar algún daño o enfermedad. Deberán ser realizadas por cirujano/s acreditado/s y en un quirófano institucional previsto para tal fin, autorizado por la Autoridad de Salud competente.

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA: actos quirúrgicos que se realizan sobre el corazón, aorta y grandes bazos torácicos con uso de circulación extracorpórea.

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA: acto quirúrgico que se realizan sobre el corazón, aorta y grandes bazos torácicos sin circulación extracorpórea.

COMPLICACIÓN DEL EMBARAZO: Significa:

1) Un parto cesáreo que no fue electivo;

2) Un embarazo ectópico que ha terminado;

3) Una terminación espontánea del embarazo ocurrida durante un período de gestación en el cual no es posible un parto viable.

También se considera complicación del embarazo, aquellos casos en que el embarazo no haya terminado (por parto o por cualquier otro motivo), por cualquier condición médica que por afectar adversamente el embarazo exija la internación en un Hospital, tales como, a) Nefritis aguda; b) nefrosis; c) Descompensación cardiaca; o d) Aborto malogrado (el producto fetal es retenido en el útero durante cuatro (4) semanas o más después de la muerte del feto).

No se entenderá por Complicación del Embarazo el sangrado ocasional durante el embarazo, ni los períodos de descanso durante el embarazo, aún cuando sean ordenados por un Médico, o la náusea matutina causada por el embarazo. A los efectos de esta póliza una cesárea electiva no se considera una complicación del embarazo.

COMPLICACIONES DEL PARTO: Cualquier desorden del recién nacido relacionado con el parto, pero no causado por factores genéticos, que se manifieste durante los Primeros treinta y un (31) días de vida, incluyendo pero no limitado a hiperbilirrubinemia (Ictericia), hipoxia cerebral, hipoglucemia, prematuridad, déficit respiratorio, o Traumatismos durante el parto.

COMPROBANTE DE GASTOS: Significa el original del recibo, factura (u otra documentación idónea que sirva como sustituto de éstos), y que sea aceptable para La Aseguradora y que sirva para demostrar que un ASEGURADO ha incurrido en Gastos Médicos Cubiertos, en relación con los cuales se ha establecido un reclamo para el pago de beneficios bajo este Contrato.

CUIDADOS EN EL HOGAR Cuidados al Asegurado en su hogar, los cuales han sido prescritos y certificados por escrito por el médico tratante, los cuales son necesarios para el tratamiento adecuado de la enfermedad o lesión, y prescritos en lugar de la hospitalización. La Atención Médica en el Hogar incluye los servicios de profesionales certificados y autorizados previamente por la Compañía siempre y cuando estén específicamente incluidos dentro de la cobertura del asegurado. Estos servicios no incluyen los Cuidados Personales.

DEDUCIBLE: Es la primera participación a cargo del asegurado en los gastos cubiertos a consecuencia de accidente y/o enfermedad cubierta. Es la primera porción de gastos cubiertos incurridos por asegurado por año póliza, que no será indemnizada por el Asegurador y queda a cargo del asegurado o contratante, según corresponda. El deducible se paga en cada año póliza.

DIALISIS RENAL: técnicas de filtrado para la normalización de los humores mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal.

DONANTE: persona viva o fallecida a la cual se le han extraído uno, o más de uno, de los Órganos o Tejidos de su cuerpo con la finalidad de insertarlos (en total o en parte) al cuerpo de otra persona, mediante un procedimiento quirúrgico considerado Médicamente Necesario.

ELECTIVO: Significa, en relación con un Transplante, un tratamiento, servicio, procedimiento o cirugía, el cual:

• no es Médicamente Necesario.

• no es la única alternativa para lograr que un Asegurado tenga la posibilidad de vivir una vida normal a pesar de la enfermedad o condición que sufre.

EMERGENCIA o URGENCIA MEDICA: Situación en la que el facultativo interviniente determina la necesidad de atención inmediata debido al riesgo inminente de pérdida de la vida del asegurado.

ENFERMEDAD(ES): Significa una afección, dolencia o desorden físico.

ENDOSO O ENMIENDA es el documento emitido por la Compañía a efectos de modificar, aclarar o explicar la póliza en alguno de sus artículos. Las enmiendas forman parte de las condiciones particulares de la póliza.

ENFERMEDAD(ES) CARDÍACA(S): enfermedad del Corazón, pero excluyendo cualquier enfermedad o anomalía congénita del Corazón.

ENFERMEDAD(ES) CONGÉNITA(S): cualquier desorden o Enfermedad que haya sido adquirido por herencia, o que estaba presente en el momento del nacimiento, las enfermedades congénitas, diagnosticadas o no, están excluidas de esta cobertura excepto en los casos previstos para hijos cuya madre haya estado como Asegurada en la póliza por un período no interrumpido no inferior a 10 meses, en cuyo caso se amparará hasta el tope establecido en las condiciones particulares.

ENFERMEDAD (ES) NEUROLÓGICA (S): significa una enfermedad o condición por la cual el sistema nervioso (central o periférico), se encuentra afectado en forma primaria y ocurre principalmente dentro de las estructuras de dicho sistema. No se considera Enfermedad Neurológica a cualquier enfermedad o condición que afecte en forma secundaria al sistema nervioso (central o periférico).

ENFERMEDAD (ES) NEUROLÓGICA (S), este Contrato no cubre tratamientos o servicios de enfermedades neurológicas que no sean quirúrgicos, y las enfermedades congénitas del sistema nervioso.

ENFERMEDAD EPIDEMICA:Se considera enfermedad epidémica  cuando una enfermedad afecta a un número de individuos superior al esperado en una población durante un periodo de tiempo determinado. A los efectos de esta póliza se consideran enfermedades epidémicas aquellas que hayan sido declaradas como tales por  la Autoridad Sanitaria Nacional Competente en el lugar donde se encuentre el asegurado en el momento de recibir el diagnostico.

ENFERMEDAD O CONDICIÓN PREEXISTENTE: Significa una condición o Enfermedad debido a la cual un ASEGURADO ha recibido diagnóstico, tratamiento médico, servicio, suministro o medicamento recetado por un Médico antes de la Fecha de su ingreso a esta cobertura.

EVENTO: Significa el período de tiempo , que comienza con el primer servicio incurrido por un asegurado en relación con una condición o patología cuyos gastos han sido previamente autorizados por la Compañía bajo esta cobertura y que termina antes o el día de finalización de la vigencia de esta póliza, o de su renovación.

EXPERIMENTAL O INVESTIGATIVO: Significa que un tratamiento, cirugía, procedimiento,

suministro, tecnología o medicamento relacionado con los módulos cubiertos:

No ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado para efectuar un Tratamiento de cualquiera de las patologías cubiertas, por el consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por la comunidad médica internacional; y

Se encuentra bajo estudio, investigación, período de prueba, o en cualquier fase de un experimento clínico.

Está limitado a los esfuerzos clínicos disciplinados y a los estudios científicos.

No se ha demostrado de forma objetiva que posee efecto o beneficio terapéutico, y

Es médicamente cuestionable con respecto a su eficacia.

Estén bajo estudio, investigación, en período de prueba, o en cualquier fase de ensayo clínico

(Incluidos los protocolos de investigación).

FECHA DE VIGENCIA: Significa la fecha en la que entra en vigor la Cobertura según está indicado en las Condiciones Particulares. Para cada ASEGURADO es la fecha en la que ha sido aceptado como asegurado por el Asegurador e incluido como tal en la presente Póliza.

HABITACIÓN SEMIPRIVADA: Significa una habitación de un Hospital o Centro de Transplantes con baño, la cuál es compartida por dos pacientes.

H.I.V. POSITIVO, PORTADOR SANO : significa la etapa de infección producida por el virus HIV y que se manifiesta en una persona después de haber sido esta diagnosticada como portadora del virus HIV, que no se acompaña de síntomas que sugieran la presencia de infecciones asociadas.

HOSPITAL: Significa una institución pública o privada, la cual:

Está habilitada y funciona como un hospital de conformidad con las leyes de la jurisdicción donde tiene su domicilio; y

Se ocupa en primer término y por remuneración o no, de proporcionar a los pacientes ingresados en la institución, y bajo la dirección de un grupo de Médicos, tratamiento y cuidado de enfermos y accidentados; y

Proporciona en forma continua servicios de enfermería 24 horas al día, prestados por enfermeros graduados registrados; y posee los equipos e instalaciones necesarias para efectuar intervenciones de cirugía mayor.

El término Hospital no incluye una institución que es usada principalmente como un centro para: descanso; cuidados de custodia; cuidados de enfermería; cuidado de ancianos; cuidados de convalecencia; o tratamiento de alcoholismo, adicción a las drogas, condiciones nerviosas o mentales.

INDEMNIZACIÓN: Es la contraprestación a cargo del Asegurador, según las condiciones y los capitales especificados en los módulos contratados, en caso de producirse el siniestro.

INTERNACIÓN HOSPITALARIA CLÍNICA y/o QUIRÚRGICA: Significa el ingreso y estancia de un Asegurado en un Hospital o Centro de Transplantes en calidad de Paciente Interno como resultado de una Enfermedad o Accidente cubierto por esta Póliza.

INTERNACIÓN HOSPITALARIA QUIRÚRGICA: Significa el ingreso y estancia de un Asegurado en un Hospital o Centro de Transplantes en calidad de Paciente Interno como resultado de una intervención quirúrgica cubierta por esta póliza.

MÉDICAMENTE NECESARIO o NECESIDAD MÉDICA: Significa una operación, procedimiento o tratamiento de cualquiera de los módulos cubiertos que:

Es apropiado y esencial;

No excede en alcance, duración, o intensidad el nivel de cuidado necesario para proporcionar un tratamiento seguro, adecuado y apropiado;

Ha sido prescripto por un Médico Especialista en la patología cubierta;

Es consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la práctica de la medicina en la República del Paraguay, Países del Mercosur, incluyendo Chile y en los Estados Unidos de América (incluido Puerto Rico); y Europa.

En el caso de un paciente internado en un Hospital, no puede ser administrado fuera del Hospital, sin riesgo para el paciente.

La Necesidad Médica será determinada basándose en la definición anterior. El hecho de que un tratamiento, operación, servicio o suministro haya sido prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un Médico no es necesariamente suficiente para considerarlo Médicamente Necesario.

MÉDICO: Una persona con licencia legal para practicar la medicina emitida por el Ministerio de Salud o la autoridad competente en el área donde ejerce su profesión.

MÉDICO  ESPECIALISTA: es un Médico que se ha capacitado en un área específica de la medicina realizando estudios de postgrado o cuarto nivel académico y ha obtenido el título del organismo competente en esa rama de la medicina.

MÉDULA ÓSEA: Significa el tejido que se encuentra en las cavidades de los huesos, presentando fibras reticulares y células.

NEONATOLOGÍA: Significa el cuidado del recién nacido patológico hasta los treinta (30) días del nacimiento.

NEUROCIRUGÍA CRANEANA: actos quirúrgicos realizados en el sistema nervioso central endocraneal.

NEUROCIRUGÍA VERTEBROMEDULAR: actos quirúrgicos realizados sobre la médula espinal y la columna vertebral (excluye tratamiento quirúrgico de las hernias de disco).

NÚMERO DE DÍAS CORRIDOS: número total de días consecutivos de internación de un Beneficiario en un Hospital o en un Centro de Trasplantes, y que corresponden a un mismo Período de Hospitalización que tiene lugar en un Año Póliza. El Número de Días Corridos está indicado en la Tabla de Beneficios de las Condiciones Particulares de este contrato.

NÚMERO DE DÍAS INTERRUMPIDOS: total de días de internación de un Beneficiario en un Hospital o en un Centro de Trasplantes, pudiendo corresponder tales días a más de un Período de Hospitalización. El Número de Días Interrumpidos está indicado en la Tabla de Beneficios de las Condiciones Particulares de este Contrato.

ÓRGANO: parte del cuerpo que ejerce una función específica.

PAÍS de RESIDENCIA: Significa el país donde el Asegurado reside la mayor parte del año calendario o del año póliza; o donde el Asegurado ha residido por más de doscientos setenta (270) días continuos durante cualquier período de trescientos sesenta y cinco (365) días mientras la póliza está en vigencia.

PERÍODO de CARENCIA o ESPERA: Significa el o los períodos de tiempo indicados en las Condiciones Generales o Cláusulas Anexas durante el/los cuál/es los gastos médicos incurridos por un ASEGURADO, no serán considerados Gastos Médicos Cubiertos y no serán reembolsados por la Aseguradora.

PERÍODO de HOSPITALIZACIÓN: significa el período de tiempo durante el cual un Beneficiario se encuentra internado en un Hospital o Centro de Trasplantes como paciente interno por, o como consecuencia de una Enfermedad o Accidente por el que, o debido al cual un Médico ha certificado dicha internación como una Necesidad Médica para tal Beneficiario.

Sucesivos Períodos de Hospitalización se considerarán como un solo Período de Hospitalización si el paciente es dado de alta de un Hospital o Centro de Trasplantes y readmitido al mismo o a otro Hospital o Centro de Trasplantes dentro de los 30 días. A los efectos del Período de Hospitalización se considerará que un día completo comprende los gastos incurridos por no menos de 24 horas consecutivas de internación en un Hospital o Centro de Trasplantes, incluyendo los cargos hechos por habitación y comida.

PLAN de ASISTENCIA NACIONAL de SALUD: Significa cobertura médico quirúrgica proporcionada por una Institución de Asistencia Médica Colectiva o Privada (directamente o mediante Intermediación Financiera), o por un plan de Seguro de Salud de una compañía de Seguros u Obra Social, dentro del territorio nacional.

PRÓTESIS: significa piezas o aparatos que reemplazan, en forma permanente a un órgano, miembro o parte, reproduciendo sus formas y en lo posible realizando las mismas funciones .Se excluyen de esta cobertura las prótesis electrónicas o computarizadas con excepción del marcapasos.

QUIMIOTERAPIA: Significa el uso de agentes químicos prescritos por un médico para el tratamiento y control del cáncer.

RADIOTERAPIA: significa el uso de Rayos X o de otras sustancias radioactivas recetadas por un Medico para el tratamiento y control del cáncer.

RAZONABLE Y ACOSTUMBRADO: Significa un gasto que:

• es el gasto usual que cobraría el proveedor de servicios médicos a EL ASEGURADO por un servicio igual o similar en el caso de que no existiera esta Cobertura; y

• no excede el gasto usual cobrado por la mayoría de los proveedores similares por el mismo o similar servicio o suministro dentro de la zona geográfica en la que fue prestado el servicio.

Para el caso de pólizas colectivas, cuando EL CONTRATANTE tenga pactados contratos o módulos prestacionales con algún o algunos efectores a precios superiores a los usuales y acostumbrados, sólo serán aceptados por La Aseguradora si previamente le han sido comunicados y no fueran objetados por La Aseguradora dentro de los 15 días.

RECIEN NACIDO: Es el infante desde el momento de su nacimiento hasta que cumple los 31 días de vida.

RECEPTOR: significa una persona Asegurada por esta póliza que recibe un Trasplante de Órgano o de Tejido.

RED de PROVEEDORES: grupo de Hospitales, Médicos, y otros proveedores de servicios que están autorizados con el objeto de proporcionar a los ASEGURADOS, los servicios médicos cubiertos que cuentan con la conformidad de La Aseguradora. La red de Proveedores esta sujeta a cambio en cualquier momento.

REEMBOLSO: Reintegro de gastos cubiertos y producidos por el Asegurado, según las condiciones y capitales especificados en las módulos contratados, contra la presentación de comprobantes de gastos originales o copias certificadas conjuntamente con la información medica completa en relación con el gasto incurrido y cubierto por la póliza

SINIESTRO: Es el evento cuyo acaecimiento, una vez aceptado por la Aseguradora, tendrá cobertura de acuerdo a las condiciones de esta póliza. La fecha de siniestro es aquella en la cual se produce el primer servicio aprobada por la Aseguradora o por quien ésta designe, la documentación requerida.

Se consideran parte de un mismo siniestro todos los gastos cubiertos, derivados de una misma patología, en que haya incurrido un asegurado a partir de la fecha de siniestro y durante la vigencia de esta póliza de acuerdo a todos los plazos, condiciones, limitaciones y estipulaciones establecidos en esta póliza , siempre que la póliza permanezca vigente.

SIDA: significa el estado avanzado de infección causada por el virus de HIV, que genera importante compromiso con la aparición de infecciones oportunistas y tumores (enfermedades marcadoras)

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: significa el sistema que controla y regula las actividades del cuerpo y el cual está compuesto por el cerebro y la médula espinal.

SOLICITANTE: Es la persona que ha completado la solicitud y la Declaración Jurada de Salud consignando información sobre si y sus dependientes. El solicitante es responsable por la veracidad de la información brindada a la Compañía y es quien firma la solicitud.

SOLICITUD Es el documento que conjuntamente con la documentación complementaria que se adjunta, si corresponde, en el cual el solicitante consigna información sobre si y sus dependientes. La solicitud constituye una declaración jurada de Salud y en la información consignada se basa la Compañía para aceptar o declinar la emisión de la póliza.

TEJIDO: Significa un conjunto de células similares y especializadas, las cuales están unidas para realizar una función determinada.

TRASPLANTE(S) de ÓRGANO(S): Significa el procedimiento quirúrgico, Médicamente Necesario, efectuado durante el período de vigencia mediante el cual se inserta en el cuerpo de un ASEGURADO cualquiera de los órganos (o parte de uno de ellos), de un Donante fallecido o vivo.

TOMADOR O CONTRATANTE: Es la persona física o jurídica tomadora de la póliza que suscribe la propuesta y el respectivo contrato de Seguro.

TRASPLANTE de TEJIDOS: Significa el procedimiento quirúrgico, Médicamente Necesario, efectuado durante el período de vigencia mediante el cual se transfiere a un ASEGURADO Médula Ósea proveniente de un Donante, o del mismo paciente.

UNIDAD de CUIDADOS INTENSIVOS: significa una entidad especial integrada a un Hospital o Centro de Trasplantes donde los pacientes –debido a una Emergencia Médica, Enfermedad o Accidente, reciben en forma continua y durante las 24 horas del día, bajo la dirección de un cuerpo de Médicos, un tratamiento especial, Médicamente Necesario, consistente en servicios, técnicas y equipos especiales para salvar vidas, bajo la continua observación de un cuerpo de enfermeras especialmente entrenadas y seleccionadas para este tipo de pacientes.

VASOS SANGUÍNEOS: significa las arterias que llevan la sangre desde el Corazón a las demás partes del cuerpo; y las venas que llevan al Corazón la sangre que previamente viajó por las arterias.

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