¿QUE HACER EN CASO DE NECESIDAD?

 

ARTÍCULO 12 – DENUNCIA DE SINIESTROS

La denuncia de siniestro se constituye con el formulario
destinado a tales efectos, el cual debe ser completado
por el Contratante y el asegurado, así como también por
lo indicado en el inciso A de este artículo.

1. Diagnóstico:Para que una enfermedad sea considerada
   Enfermedad Cubierta, se requerirá el diagnóstico positivo
   hecho por un Médico, más las copias de los exámenes
   de laboratorio, Rayos X, o cualquier otro reporte o resultado
   de pruebas en los que fue basado dicho diagnóstico.

Conjuntamente deberá presentarse HISTORIA CLINICA
VIGENTE de la Institución de Asistencia Médica Colectiva
o Privada a la que está afiliada la persona asegurada. La
misma deberá registrar antecedentes de por lo menos los últimos tres años anteriores a la fecha de diagnóstico, o bien completar dichos antecedentes. En ningún caso se considerará consolidado el siniestro si no se presenta la documentación requerida.

2. EL Asegurado deberá comunicar a ASEPASA o a quién éste indique, a través del CONTRATANTE dentro los diez (10) días de haberlo conocido, el tratamiento o servicio que deberá serle proporcionado, todo de acuerdo al formulario de denuncia de siniestro suministrado por ASEPASA, incluyendo la documentación médica indicada en literal A, así como también la indicación del Hospital o Centro de Trasplantes en el que desea ser internado.

C. Aviso a ASEPASA en prestaciones programadas: El ASEGURADO a través del CONTRATANTE tan pronto como sea posible, pero por lo menos con 10 días hábiles de anticipación a la fecha de admisión a un Hospital o Centro de Trasplantes, o a la fecha señalada para efectuar un procedimiento quirúrgico o tratamiento médico, deberá cumplir los requisitos exigidos en los literales A y B del presente artículo e indicar:

• El diagnóstico realizado a un ASEGURADO en relación con el ingreso en un Hospital, o Centro de Trasplantes certificado por el médico tratante, incluyendo – de ser posible -, el número estimado de días que permanecerá internado en el Hospital, o Centro de Trasplantes.

• La eventual necesidad médica de un Asegurado en relación con tratamientos o servicios cubiertos a efectuarse fuera de un Hospital, o Centro de Trasplantes, certificado por el médico tratante, con una indicación acerca de la naturaleza de los mismos.

D. Aviso a ASEPASA en caso de urgencia: En caso de urgencia EL ASEGURADO está obligado a comunicar a ASEPASA o a quien éste designe en forma inmediata, la prestación efectuada, salvo en casos de fuerza mayor debidamente justificados, en los que se admitirá la comunicación dentro de las 24 (veinticuatro) horas del primer día hábil siguiente a la resolución del impedimento.

ASEPASA tiene el derecho de solicitar una segunda opinión de un Médico Especialista independiente. En el caso de diferir dicha segunda opinión de la opinión original obtenida del médico que indicó el tratamiento, ASEPASA podrá recurrir a una tercera opinión de un Médico que haya sido elegido de común acuerdo entre el médico que indicó el tratamiento y el médico consultado por ASEPASA, y si no existe acuerdo para su designación, será designado por la Facultad de Medicina, cuya opinión resolverá en forma definitiva la controversia médica. Los Gastos Razonables y Acostumbrados incurridos por una tercera opinión médica, correrán por cuenta de la parte perdidosa.

 

ARTICULO 16 – AUTORIZACIONES – AVISO PREVIO Y USO DE LA RED DE PROVEEDORES

Todos los servicios médicos necesarios para atender un “Riesgo Cubierto” detallado en las Condiciones Particulares de esta póliza, deberán ser previamente autorizadas por la Compañía.

Cualquiera de los beneficios pagaderos por esta póliza están sujetos a la obligación del Asegurado de:

1. Dar aviso previo a la Compañía con antelación a la fecha en la que se proporcione el servicio o tratamiento cubierto.

2. Utilizar los servicios dentro de la Red de Proveedores de la Compañía.

3. En caso de emergencia medica el asegurado deberá dar aviso a la Compañía dentro de las 72 hs. siguientes al incidente que ocasiono dicha emergencia.

Para obtener la autorización y la información necesaria para utilizar los servicios cubiertos el Asegurado, o cualquier persona en su nombre deberá ponerse en contacto con la Compañía, tan pronto como le sea posible pero al menos con 10 días de anticipación a la fecha de admisión en un hospital o centro de trasplantes.

El Asegurado deberá notificar al Asegurador dentro de setenta y dos (72 Hs) horas de ocurrido cualquier accidente que sufriera y dentro de diez (10) días los demás hechos generadores de beneficios.

El Asegurado deberá certificar esta notificación.

La falta de notificación en los plazos previstos extinguirá el derecho del asegurado al beneficio respectivo.

El Asegurador se reserva el derecho de hacer examinar al Asegurado por los facultativos de su elección, ya sea en el establecimiento asistencial, en consultorio particular o en el domicilio de aquel, para comprobar el derecho al beneficio.

Asimismo, podrá solicitar informaciones a los médicos que hayan asistido al Asegurado y en general adoptar todas las medidas tendientes a comprobar y controlar las informaciones recibidas.

El Asegurado perderá su derecho, si hubiese suministrado al Asegurador alguna información dolosa o de mala fe, sin perjuicio de las acciones legales que correspondieran.

1. La Compañía aceptara hacerse cargo de los Gastos Médicos Cubiertos en que incurra un asegurado luego de que se acredite que:

• el ASEGURADO debe incurrir en Gastos Médicos en relación con o como consecuencia de alguna de las enfermedades, condiciones y tratamientos cubiertos bajo las disposiciones y límites establecidos en este contrato;

• Que tales gastos serán incurridos durante el período de vigencia del contrato, pero fuera del período de espera, si lo hubiere;

• Que la cobertura no estuviere cesada conforme a lo indicado en las Condiciones Generales o Generales comunes , según correspondiere;

• Que la internación será efectuada en alguno de los establecimientos médicos de la Red de Prestadores que figuran en las Condiciones Particulares de esta Póliza;

• Que se han dado los correspondientes avisos de acuerdo a lo establecido en las Condiciones Generales o Generales Comunes de esta Póliza;

• Que el ASEGURADO O EL CONTRATANTE en su caso, se hizo cargo del deducible y/o el co-pago señalado en las Condiciones Particulares, si los hubiere;

2. Aceptada por ASEPASA la cobertura, éste o quién éste designe, gestionará la aceptación e internación del ASEGURADO en el establecimiento elegido por éste.

3. De tal manera, los proveedores de los servicios médicos al ASEGURADO facturarán a ASEPASA o a quién éste indique, quién efectuará directamente el pago, permaneciendo el ASEGURADO responsable por el deducible y por todo gasto que no sea un Gasto Médico Cubierto.

 

ARTICULO 19 - GASTOS REALIZADOS FUERA DE LA RED

Bajo la presente póliza sólo se reconocerán gastos médicos incurridos en prestadores médicos integrantes de la Red de Prestadores admitidos.

Sin embargo, podrán aceptarse gastos médicos incurridos en los Estados Unidos de América pero fuera de la Red de Prestadores cuando hubieran sido inevitables por circunstancias de fuerza mayor derivadas de una urgencia o cuando haya mediado autorización por parte de ASEPASA, y siempre sujeto a las limitaciones y condiciones de este contrato.

En tales casos el Asegurado o cualquier persona en su nombre deben dar aviso a la Compañía en un plazo de 72 hs. Inmediatas y Posteriores a su ingreso al hospital o prestador del servicio.

En tales casos, cuando la facturación no haya sido presentada por el prestador o proveedor de los servicios médicos directamente a ASEPASA, los gastos cubiertos bajo este contrato deberán ser presentados por EL ASEGURADO a ASEPASA dentro de los 120 días siguientes a la fecha en la que el gasto fue incurrido. Una vez que haya expirado dicho plazo, terminará su derecho a recibir los beneficios pagaderos bajo el Contrato, en relación con cada reclamo determinado.

Los reclamos deberán formularse por escrito, adjuntando la documentación indicada en el artículo 12 incisos A y B y los Comprobantes de Gastos. En el caso que después de haberse revisado el reclamo, ASEPASA considerare necesario solicitar cualquier información adicional del ASEGURADO, DEL CONTRATANTE o de cualquier otra persona o entidad involucrada en dicho reclamo, el trámite de liquidación se considerará en suspenso hasta la fecha en la que ASEPASA haya recibido la requerida información adicional. Cualquier solicitud de información adicional estará igualmente sujeta a un período separado de limitación de dos meses durante el cual la información adicional solicitada deberá ser suministrada.

Si el ASEGURADO no presentare los requeridos Comprobantes de Gastos dentro del término estipulado, su reclamo no se invalidará, siempre y cuando se demuestre que al ASEGURADO no le fue razonablemente posible enviar dichos Comprobantes de Gastos dentro del plazo requerido.

ASEPASA se reserva el derecho de solicitar de cualquier Compañía de Seguros, Empresa de Medicina Pre-paga, Mutualista, Obra Social, Empleador, Hospital, Médico, Entidad o Persona, la información que considere necesaria para procesar y liquidar un reclamo.

Todo reclamo, indemnización o reintegro deberá ser presentado en facturas originales del proveedor que prestó los servicios, con el detalle del gasto médico de que se trata.

Una vez que ASEPASA acepta que corresponde realizar el pago, el mismo se realizará dentro de los quince (15) días hábiles posteriores al momento en que el ASEGURADO haya completado la entrega de los Comprobantes de gastos que fueren necesarios.